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    <title>Document</title>
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    <div >
        <div class="body">
            <div class="context">
                <div class="dropdown">
                    <button class="btn btn-default dropdown-toggle btn-addStyle" type="button" id="dropdownMenu1" data-toggle="dropdown">
                      <span class="adverseEvent">药物不良反应事件</span>
                      <span class="caret"></span>
                    </button>
                    <ul class="dropdown-menu addDropdown-menu">
                      <li><a href="#">感染病例报告卡计</a></li>
                      <li><a href="#">医疗医技异常事件</a></li>
                      <li><a href="#">护理异常</a></li>
                      <li><a href="#">输血不良反应</a></li>
                      <li><a href="#">医疗机械异常事件</a></li>
                      <li class="active"><a href="Adverse-drug.html">药物不良反应事件</a></li>
                      <li><a href="#">异常用药事件</a></li>
                    </ul>
                </div>
                <div class="illustrate">
                    <p class="ill-title">填表说明</p>
                    <span>
                        1.    暂存数据：保存填写的数据，下次可以进行补充修改，但是并没有提交。
                    </span><br>
                    <span>2.    确认数据：保存填写的数据并提交各质控科室，不可再次修改。</span>
                </div>
                <br>
                <div class="fill">
                    药物不良反应事件报告填写
                </div>
                <br>
                <form class="form-fillIn">
                    <div class="form-title">
                        患者基本情况
                    </div>
                    <div class="form1">
                        <form>
                            <table class="table1">
                                <tr class="table1-tr">
                                    <td>病历号：<span>*</span></td>
                                    <td><input class="inp-recordNumber" type="text" placeholder="请输入准确的病历号(门诊为就诊卡号)"></td>
                                </tr>
                                <tr class="table1-tr">
                                    <td>病人信息：</td>
                                    <td>姓名 <span>*</span> <input type="text" class="inp-name"> 性别：<span>*</span> 
                                         <select class="select-sex">
                                            <option value="">男</option>
                                            <option value="">女</option>
                                         </select>
                                         年龄 <span>*</span> <input type="text" class="inp-age"></td>
                                </tr>
                                <tr class="table1-tr">
                                    <td></td>
                                    <td>体重 <span>*</span> <input type="text" class="inp-Weight">(KG)</td>
                                </tr>
                                <tr class="table1-tr">
                                    <td></td>
                                    <td>民族 <span>*</span> <input type="text" class="inp-ethnic"> 婚否 <span>*</span> 
                                    <select class="select-marry">
                                        <option value="">---请选择---</option>
                                        <option value="">保密</option>
                                        <option value="">离异</option>
                                        <option value="">未婚</option>
                                        <option value="">已婚</option>
                                    </select>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr class="table1-tr">
                                    <td></td>
                                    <td>出生日期 <span>*</span> <input type="date" class="inp-born"> 联系电话 <span>*</span> <input type="text" class="inp-tel"></td>
                                </tr>
                                <tr class="table1-tr">
                                    <td>住院信息：</td>
                                    <td>科室 
                                        <select class="select-HospitalInformation">
                                        <option value="">妇科</option>
                                        <option value="">内分泌科</option>
                                        <option value="">儿童心理科</option>
                                        <option value="">儿科</option>
                                        <option value="">神经外科</option>
                                        <option value="">产科</option>
                                        <option value="">眼科</option>
                                    </select> 床号 <input type="text" class="HospitalInformation"> 费用 <input type="text" class="HospitalInformation"></td>
                                </tr>
                                <tr class="table1-tr">
                                    <td>住院时间：</td>
                                    <td>入院<span>*</span> <input type="date" class="HospitalDate"> 出院 <input type="date" class="HospitalDate1"></td>
                                </tr>
                                <tr class="table1-tr">
                                    <td>住院天数：</td>
                                    <td><input type="text" class="HospitalDay"></td>
                                </tr>
                                <tr class="table1-tr1">
                                    <td>临床诊断：</td>
                                    <td><textarea name="" id="" cols="30" rows="5" class="inp-clinicalDiagnosis"></textarea>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr class="table1-tr1">
                                    <td>预期治疗疾病或作用：</td>
                                    <td><textarea name="" id="" cols="30" rows="5" class="inp-anticipate"></textarea>
                                    </td>
                                </tr>
                            </table>
                        </form>
                    </div>

                    <div class="form-title">
                        不良反应基本情况
                    </div>
                    <div class="form-div1">
                        <form>
                            <table class="table2">
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">报告卡类型： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td class="tb2-td2">
                                        <input type="radio" name="ReportCardType" class="trace"> 追踪 
                                        <input type="radio" name="ReportCardType"> 首次 
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td  class="tb2-td1">报告分类： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="radio" name="ReportClassification" class="severe"> 严重 
                                        <input type="radio" name="ReportClassification">一般  
                                        <input type="radio" name="ReportClassification">新的 
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td  class="tb2-td1">是否匿名上报： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="radio" name="anonymity" class="trace"> 是 
                                        <input type="radio" name="anonymity"> 否 
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td  class="tb2-td1">报告单位类型：</td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="radio" name="unitType"> 生产企业 
                                        <input type="radio" name="unitType"> 经营机构 
                                        <input type="radio" name="unitType"> 医疗机构 
                                        <input type="radio" name="unitType"> 其他 
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td  class="tb2-td1">药品不良反应名称： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="text" class="drugName">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">事件发生日期： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="date" class="occurrenceDate">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">报告时间： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="date" class="reportTime">
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">事件发生的场所： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                         <input type="radio" name="occurrencePlace"> 门诊
                                        <input type="radio" name="occurrencePlace"> 急诊
                                        <input type="radio" name="occurrencePlace"> 住院<br>
                                        <input type="radio" name="occurrencePlace"> 手术麻醉 
                                        <input type="radio" name="occurrencePlace"> 产房 
                                        <input type="radio" name="occurrencePlace"> 医技科室 <br>
                                        <input type="radio" name="occurrencePlace"> 公共活动区 
                                        <input type="radio" name="occurrencePlace"> 场所不明 
                                        <input type="radio" name="occurrencePlace"> 其他场所 
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">给患者造成损害的轻重程度：</td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <div class="extent-title">I级：发生错误，造成患者死亡</div>
                                        <input type="radio" name="extent"> I级：导致患者死亡
                                        <div class="extent-title">II级：发生错误，且造成患者伤害</div>
                                        <input type="radio" name="extent"> E级：造成患者暂时性伤害，并需要进行治疗或干预
                                        <br>
                                        <input type="radio" name="extent"> F级：造成患者暂时性伤害，并需要住院或延长住院时间
                                        <br>
                                        <input type="radio" name="extent"> G级：造成患者暂时性伤害
                                        <br>
                                        <input type="radio" name="extent"> H级：导致患者需要治疗挽救生命
                                        <div class="extent-title">III级：发生错误，但未造成患者伤害</div>
                                        <input type="radio" name="extent"> B级：发生但未累及患者
                                        <br>
                                        <input type="radio" name="extent"> C级：累及到患者，但没有造成伤害
                                        <br>
                                        <input type="radio" name="extent"> D级：累及到患者，需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生
                                        <div class="extent-title">IV级：错误未发生（错误隐患）</div>
                                        <input type="radio" name="extent"> A级：客观环境或条件可能引发不良事件（隐患）
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">事件分类： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <div><label class="eventClassification">警讯事件：</label>涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。</div>
                                        <div><label class="eventClassification">不良后果事件：</label>造成机体或功能的损害的事件。</div>
                                        <div><label class="eventClassification">未造成后果事件：</label>虽然发生了错误事实，但未造成不良后果。</div>
                                        <div><label class="eventClassification">临界差错事件：</label>任何发现的缺陷或错误，未形成事实，未造成危害，但其再发生很有可能带来严重后果。</div>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">原患病信息：</td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        原患疾病<span class="s1">*</span> <input type="text" class="PredisposedDisease">
                                         医院信息 <input type="text" class="PredisposedDisease"><br>
                                         既往药品不良反应/事件<span class="s1">*</span> <input type="radio" name="pastEvents"> 无 
                                         <input type="radio" name="pastEvents"> 有 
                                         <input type="radio" name="pastEvents"> 不详 <br>
                                         家族药品不良反应/事件<span class="s1">*</span> <input type="radio" name="pastEvents"> 无 
                                         <input type="radio" name="pastEvents"> 有 
                                         <input type="radio" name="pastEvents"> 不详 
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">相关重要信息(可多选)</td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="checkbox" name="aboutInformation"> 吸烟史
                                        <input type="checkbox" name="aboutInformation"> 饮酒史
                                        <input type="checkbox" name="aboutInformation"> 妊娠期
                                        <input type="checkbox" name="aboutInformation"> 肾病史
                                        <input type="checkbox" name="aboutInformation"> 过敏史
                                        <input type="checkbox" name="aboutInformation"> 其他
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">怀疑药品： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <span class="td-add">增</span>  
                                        <span class="td-edit">编</span> 
                                        <span class="td-del">删</span>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">并用药品： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="radio" name="drugTogether"> 无 
                                        <input type="radio" name="drugTogether"> 有 
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">过程描述及处理情况： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <div class="processDescription">
                                            <input type="radio" name="errPeople" checked> 门诊患者 
                                            <input type="radio" name="errPeople"> 住院患者 <br>
                                            患者以<input type="text" class="pd1">入院，入院后因<input type="text" class="pd2"><br>
                                            给予<input type="text" value=" 药品通用名称" class="pd3"> <input type="text" value=" g或mg/片" class="pd4">，<br>
                                            <input type="text" value=" 用药方式：静滴/口服/其他/溶媒" class="pd5">进行治疗。 患者用药 <input type="text" value=" 时间" class="pd6"><br>
                                            后，出现<input type="text" value=" 症状" class="pd7">立即停药<br>
                                            (或其他处理措施<input type="text" class="pd8">)<br>
                                            给予<input type="text" value=" 明确具体处理措施，如通用药品名称/计量/频次" class="pd9">治疗<br>
                                            <input type="text" value=" 时间" class="pd10">后，患者症状缓解(或好转)。
                                        </div>
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">不良反应/事件的结果： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="checkbox" name="badResults"> 痊愈
                                        <input type="checkbox" name="badResults"> 好转
                                        <input type="checkbox" name="badResults"> 未好转
                                        <input type="checkbox" name="badResults"> 不详
                                        <input type="checkbox" name="badResults"> 有后遗症
                                        <input type="checkbox" name="badResults"> 死亡
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="radio" name="stopDrug"> 是
                                        <input type="radio" name="stopDrug"> 否
                                        <input type="radio" name="stopDrug"> 不明 
                                        <input type="radio" name="stopDrug"> 未停药或未减量
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">再次使用可疑药品后是否出现同样反应/事件： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="radio" name="useAgain"> 是
                                        <input type="radio" name="useAgain"> 否
                                        <input type="radio" name="useAgain"> 不明 
                                        <input type="radio" name="useAgain"> 未停药或未减量
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">对原患疾病的影响： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="checkbox" name="affectDisease"> 不明显
                                        <input type="checkbox" name="affectDisease"> 病程延长
                                        <input type="checkbox" name="affectDisease"> 病情加重
                                        <input type="checkbox" name="affectDisease"> 导致后遗症
                                        <input type="checkbox" name="affectDisease"> 导致死亡
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">报告人评价： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="radio" name="peopleAppraise"> 肯定
                                        <input type="radio" name="peopleAppraise"> 很可能
                                        <input type="radio" name="peopleAppraise"> 可能 
                                        <input type="radio" name="peopleAppraise"> 可能无关
                                        <input type="radio" name="peopleAppraise"> 待评价
                                        <input type="radio" name="peopleAppraise"> 无法评估
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">报告单位评价： <span class="s1">*</span></td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <input type="radio" name="unitAppraise"> 肯定
                                        <input type="radio" name="unitAppraise"> 很可能
                                        <input type="radio" name="unitAppraise"> 可能 
                                        <input type="radio" name="unitAppraise"> 可能无关
                                        <input type="radio" name="unitAppraise"> 待评价
                                        <input type="radio" name="unitAppraise"> 无法评估
                                    </td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb2-td1">备注：</td>
                                    <td  class="tb2-td2">
                                        <textarea name="" id="" cols="30" rows="10" class="remark"></textarea>
                                    </td>
                                </tr>
                            </table>
                        </form>
                    </div>

                    <div class="form-title">
                        报告者基本情况
                    </div>
                    <div>
                        <form>
                            <table class="table3">
                                <tr>
                                    <td class="tb3-td1">报告人信息：</td>
                                    <td class="tb3-td2">姓名 <span>*</span> <input type="text" class="t3-InpName"> 科室 <span>*</span> <input type="text" class="t3-InpDepartment"> 职称 <span>*</span> <select class="t3-InpJob">
                                        <option value="">---请选择---</option>
                                        <option value="">初级</option>
                                        <option value="">中级</option>
                                        <option value="">副高</option>
                                        <option value="">高级</option>
                                        <option value="">无</option>
                                    </select> <br>民族 <span>*</span> <input type="text" class="t3-InpEthnic"> 职业 <span>*</span> 
                                        <input type="radio" name="job"> 医师 
                                        <input type="radio" name="job"> 药师
                                        <input type="radio" name="job"> 护士
                                        <input type="radio" name="job"> 其他</td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb3-td1">联系信息：</td>
                                    <td class="tb3-td2">电子邮箱 <span>*</span> <input type="text" class="t3-contactInformation"> 签名 <span>*</span> <input type="text" class="t3-contactInformation1"></td>
                                </tr>
                                <tr>
                                    <td class="tb3-td1">单位信息：</td>
                                    <td class="tb3-td2">单位名称 <input type="text" class="t3-unitInformation1"> 联系人 <input type="text" class="t3-unitInformation2"> <br>电话<input type="text" class="t3-unitInformation3"> 报告日期<input type="date" class="t3-unitInformation4"></td>
                                </tr>
                            </table>
                        </form>
                    </div>
                    <br>
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                        <button  type="button" class="btn btn-warning btn-addWidth">确认提交</button> <button  type="button" class="btn btn-default btn-addWidth">暂存数据</button>
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                </form>
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    <div class="td-addDiv">
        <div class="addDiv1">
            添加药品<span class="addDiv1-exit">×</span>
        </div>
        <div class="addDiv2">
            批准文号：<span class="s2">* </span><input type="text" class="addInp1"><br>
            商品名称：<span class="s2">* </span><input type="text" class="addInp1"><br>
            通用名称：<span class="s2">* </span><input type="text" class="addInp1"><br>
            生产厂家：<span class="s2">* </span><input type="text" class="addInp1"><br>
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            用法计量：<span class="s2">* </span><input type="text" class="addInp1"><br>
            开始用药：<span class="s2">* </span><input type="date" class="addInp1"><br>
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